水光针协议书
委托方: [你的姓名]
受托方: [诊所名称]
协议内容:
本协议书双方就委托方接受水光针治疗事宜达成以下协议:
一、治疗内容
受托方同意为委托方提供以下水光针治疗:
治疗部位: [治疗部位]
注射剂量: [剂量]
注射次数: [次数]
二、费用
委托方同意支付水光针治疗费用,金额为: [金额]。费用已包含以下内容:
注射剂量
注射器材
治疗所需材料
三、治疗流程
受托方将按照以*程进行治疗:
1. 术前评估
2. 清洁治疗部位
3. 涂抹*膏
4. 注射水光针
5. 术后护理
四、责任与义务
受托方责任:受托方保证使用经过批准的安全和有效的水光针注射剂,并由合格的医务人员进行注射。
委托方责任:委托方保证提供真实、准确的健康信息,配合医务人员的治疗方案,并严格遵守术后护理要求。
五、风险和并发症
委托方理解并接受水光针治疗存在以下风险和并发症:
红肿
瘀青
感染
过敏反应
皮肤损伤
受托方将尽zui大努力将风险降至zui低,但不能完全消除。
六、协议期限
本协议书自双方签字之日起生效,至治疗完成之日终止。
七、协议变更
本协议书任何变更或修订均需双方书面同意。
八、争议解决
因本协议书产生的任何争议,双方应协商解决。协商不成的,可向有管辖权的人民*提*讼。
委托方签字: [你的签名] 受托方签字:[诊所名称代表签名]
日期: [日期]
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