种植牙同意书
本人已阅读并理解本种植牙同意书，并与[医生姓名]充分讨论了种植牙的治疗方案。我充分意识到种植牙治疗可能涉及的风险和并发症，包括但不限于：
感染
出血
疼痛
牙龈萎缩
植体失败
神经损伤
邻牙损伤
我还了解到，种植牙治疗可能需要多个手术阶段，包括植入植体、放置愈合基台和制作假牙。我同意参与所有必要的治疗阶段，并理解需要定期复诊和维护以确保植体的长期健康。
我已获悉以下费用信息：
种植牙植入
愈合基台
假牙制作
复诊和维护
我已收到患者须知，其中详细说明了种植牙治疗的术前、术中和术后注意事项。我同意遵守这些说明，并报告任何相关的医疗状况或症状。
我承认，我已根据自己的情况和治疗方案进行充分思考，并*做出选择进行种植牙治疗。我授权[医生姓名]及其团队在必要时执行任何必要的程序，以完成种植牙治疗。
我进一步授权[医生姓名]及其团队使用我的医疗记录和影像资料用于治疗目的，包括与其他医疗专业人员进行协商。
签字：________________________ 日期：_________________
种植牙协议书如何写
一、基本信息
患者姓名：
出生日期：
*号：
*：
医疗机构名称：
医生姓名：
二、种植牙治疗内容
种植牙数量：
种植体品牌：
修复体品牌：
具体治疗计划：
三、费用及支付方式
种植牙费用：
修复体费用：
其他费用：
总费用：
支付方式：
四、手术同意
患者已充分了解种植牙手术的风险、并发症和预后。
患者自愿接受种植牙手术。
五、术后注意事项
患者应遵照医嘱严格执行术后护理措施。
定期复查，及时发现和处理异常情况。
六、责任与义务
医疗机构提供安全、规范的治疗。
医生负责患者的治疗。
患者配合治疗并承担相关费用。
七、保修条款
种植体和修复体保修期：
保修范围：
保修条件：
八、其他约定
违约责任：
争议解决方式：
本协议一式两份，双方各执一份。
九、签字盖章
患者签名：
医生签名：
医疗机构盖章：
日期：
种植牙同意书
患者姓名：
*号：
联系电话：
现病史：
为改善患者口腔咀嚼功能，现同意在患者牙槽骨内植入种植体，具体内容如下：
手术内容：
1. 局部*
2. 牙槽骨钻孔
3. 植入种植体
4. 缝合伤口
手术风险及并发症：
种植牙手术存在一定风险和并发症，包括：
术中出血、感染
邻近牙齿、神经或血管损伤
种植体植入失败
种植体周围骨吸收
排斥反应
术后疼痛、不适
患者责任：
配合术前检查、告知既往病史及服药情况。
按时服药并定期复诊。
注意口腔卫生，保持种植体清洁。
医生责任：
对患者进行充分告知，解答患者疑问。
制定手术计划，选择合适的种植体。
实施手术，保障手术安全、有效。
术后随访，监测种植体愈合情况。
处理术后并发症。
患者同意：
本人已充分阅读并理解上述内容，清楚手术的风险和并发症。我自愿接受种植牙手术，并同意承担相关风险。
签名：
患者：
日期：
见证人：
姓名：
签字：
日期：
