种植牙术后患者二期修复病例模版
患者信息：
姓名：
年龄：
病历号：
主诉：种植牙术后修复
现病史：
患者于年月日接受颗种植牙植入手术。
植入位置：
植入*：
植入时间：
查体：
口腔卫生：良好/一般/差
牙周状况：良好/一般/差
种植体状态：无松动/轻微松动/中度松动/重度松动
种植体周软组织：无红肿/轻微红肿/中度红肿/重度红肿
种植体周骨质：良好/吸收/消失
辅助检查：
X线片：显示种植体骨结合良好/存在骨吸收/骨消失
口腔全景片：显示颌骨状况良好/存在病变
诊断：
种植牙术后修复
修复方案：
修复方式：种颗固定义齿/活动义齿
修复体材料：种材料
修复体设计：种设计
制作工艺：种工艺
随访计划：
术后天复诊：检查伤口愈合情况，移除缝线
术后周复诊：检查修复体情况，调整咬合
术后月复诊：检查种植牙及周围组织状况，必要时拍摄X线片
注意事项：
保持口腔卫生，认真刷牙
使用牙线或冲牙器清洁种植体周围
定期复查，及时发现并处理问题
医生签名：
日期：
种植牙手术病例书写模板
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
病史
主诉：
病史摘要：
检查
口腔检查：
X 线片：
CBCT 或 CT 扫描：
诊断
缺失牙位：
牙槽骨条件：
全身健康状况：
治疗计划
手术日期：
手术方式：
植入体品牌和类型：
骨移植材料（如有）：
手术过程
*：
切开：
植入体植入：
植入体稳定：
缝合：
术后护理
止痛药：
抗生素：
口腔卫生：
饮食*：
复诊时间：
并发症
感染：
出血：
疼痛：
神经损伤：
预后评估
植入体稳定性：
牙龈健康：
美观效果：
其他
患者签字：
医生签字：
手术日期和时间：
注意事项
病例书写应清晰、简洁、准确。
必须记录所有相关信息，包括病史、检查、诊断、治疗计划、手术过程和术后护理。
应定期更新病例信息，记录并发症、预后评估和任何其他相关事项。
病例书写应符合相关法律法规和医疗伦理要求。
种植牙失败病例的撰写
病例基本信息
患者姓名、年龄、性别
种植牙部位、种植体品牌和类型
手术时间、植入医生
失败表现
种植体松动或脱离
牙龈红肿、疼痛、出血
骨吸收、牙槽骨溶解
植骨材料感染或失败
美观问题，如种植体外露
失败原因
技术因素：手术*作不当，种植*置或角度不佳，骨质不足
患者因素：吸烟、咬合力过大、口腔卫生*
生物因素：细菌感染、免疫反应、骨整合*
其他因素：药物干扰、全身疾病、放射治疗
诊断依据
临床检查：松动测试、叩诊、牙龈检查
影像学检查：X线片、CT扫描
组织活检：必要时进行，以排除感染或肿瘤
处理方法
保守治疗：清洁种植体周围组织，使用抗生素，改善口腔卫生
手术治疗：移除种植体，植入新的种植体或进行其他修复措施
后续监测：定期随访，监测愈合情况和长期稳定性
讨论
讨论失败原因，分析影响因素，并提出避免失败的建议。
失败病例的主要表现、原因和处理方法，为今后的种植牙手术提供参考，以提高成功率和患者满意度。
种植牙三期病例书写
一期：术前评估
患者基本信息（姓名、年龄、性别、病史）
口腔检查（缺失牙、邻牙情况、骨质条件）
影像学检查（X线片、CT）
治疗方案设计（植入体选择、植入位置）
二期：植入手术
手术日期、部位
*方式
植入体植入情况（植入体类型、植入深度、扭矩值）
手术并发症记录（如有）
术后注意事项
三期：修复体制作及安装
修复体设计、材料选择
取模、试戴
修复体安装情况，包括咬合关系、美观效果
交合功能评估
远期随访计划
病例书写注意事项：
客观详细，避免主观判断
准确记录术前、术中、术后的所有信息
使用规范的医学术语和缩写
图文并茂，附上术前、术中、术后图片
病历记录应由经治医师亲自填写和签名
