美容门诊病历是记录患者美容治疗情况的重要文件，它对于疾病的诊断、治疗和预后评估起着至关重要的作用。
一份完整的美容门诊病历通常包括以下内容：
患者信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、过敏史、既往病史和家族史。
主诉：患者就诊的原因和主要症状。
病史：询问患者的美容需求、既往治疗经历和用药史。
体格检查：包括皮肤状况、毛发分布、皱纹、色斑、毛孔粗大等。
辅助检查：必要时进行皮肤镜、Wood灯检查或组织活检。
诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者的美容诊断。
治疗计划：制定个性化的治疗方案，包括治疗方法、频率和预计疗程。
用药记录：记录所有使用的药物，包括名称、剂量、服用时间和疗程。
治疗效果评估：定期评估治疗效果，了解患者的满意度和皮肤状况的变化。
并发症记录：记录治疗相关的所有并发症，包括感染、过敏和疤痕。
转诊记录：必要时将患者转诊至其他专科进行进一步检查或治疗。
保持一份准确、完整的美容门诊病历有助于提高诊断和治疗的准确性，便于追踪患者的治疗进展，确保患者的安全和疗效。同时，它也是医疗*中重要的证据文件。
美容门诊病历保存年限
根据《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2009〕127 号），美容门诊病历的保存年限为15 年。
具体标准如下：
1. 一般美容门诊病历，医疗机构应保存 15 年；
2. 涉及*治疗、手术*作、激光治疗等有创性治疗的美容门诊病历，医疗机构应保存 30 年。
病历保存的意义：
病历是患者医疗保健的记录凭证，具有重要的法律、医疗和科研价值。保存完善的病历有助于：
保障患者权利：病历记录了患者的疾病史、诊断、治疗和康复过程，可作为患者*的证据。
衔接医疗服务：当患者转诊或再次就诊时，病历可以提供连续的医疗信息，帮助医护人员更好地制定治疗方案。
追踪医疗质量：病历数据可用于统计分析和质控评估，帮助医疗机构提高医疗质量和服务水平。
医学研究：病历数据可为医学研究和疾病预防提供 valuable *rmation。
违规处罚：
如果美容门诊未按照规定保存病历，将受到相关部门的处罚。处罚措施包括：
罚款：5000 元至 5 万元
责令整改：限期内完成病历补全或转交归档
吊销执照：情节严重的，可吊销医疗机构执业许可证
医疗美容门诊病历书写规范
为规范医疗美容门诊病历书写，提高病历书写质量，保障患者安全和医疗服务质量，特制定本规范。
一、基本原则
1. 客观真实：如实记录患者病史、检查结果、治疗措施及病情变化。
2. 条理清晰：按时间顺序记录，内容完整，重点突出。
3. 规范用语：使用医学专业术语，书写工整清晰，无*。
4. 保密原则：对患者信息严格保密，未经患者同意不得泄露。
二、病史采集
1. 主诉：患者就诊时的主要不适或问题。
2. 现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊前后情况等。
3. 既往史：包括既往疾病、手术、治疗史等。
4. 家族史：询问与本病相关的家族遗传史。
5. 过敏史：包括药物、食物、接触物等过敏情况。
三、体格检查
1. 全身检查：包括一般情况、生命体征、皮肤、黏膜、淋巴结等。
2. 局部检查：针对患者主诉部位或相关区域进行详细检查，如面部、*等。
四、辅助检查
1. 影像学检查：如X线、CT、核磁共振等。
2. 实验室检查：如血常规、生化检查等。
3. 特殊检查：如皮肤镜、组织病理检查等。
五、诊断与处理
1. 诊断：根据病史、体检和辅助检查提出明确的诊断。
2. 治疗：详细记录治疗方案、用药情况、手术*作等。
3. 随访：定期记录患者的恢复情况、并发症及处理措施。
六、注意事项
1. 术前术后拍照：对需要进行注射或手术的患者，术前术后应拍照存档。
2. 卫生监督：病历书写应符合卫生监督部门的要求。
3. 及时修改：病历书写后，如有新的检查结果或病情变化，应及时修改补充。
4. 定期检查：定期检查病历书写的质量，确保规范执行。
医疗美容门诊病历顺序
为确保医疗美容门诊病历的规范性和完整性，制定以下病历顺序：
1. 封面
病历号
患者姓名
性别、年龄
就诊日期
2. 病史采集
主诉
既往史
家族史
过敏史
用药史
社会史
3. 体格检查
一般检查
皮肤检查
毛发检查
口腔检查
触诊、叩诊、听诊
4. 辅助检查
皮肤活检
影像学检查（例如 B 超、CT、MRI）
血液检查
病理检查
5. 诊断
临床诊断
病理诊断
鉴别诊断
6. 治疗计划
治疗方案
用药方案
手术方案
康复方案
7. 术中记录
手术时间、部位、术者
*方式
手术步骤
术中发现
术中用药
8. 术后记录
术后恢复情况
用药情况
并发症监测
复诊安排
9. 特殊情况记录
过敏反应
出血事件
感染
其他意外情况
10. 病历
就诊原因
诊断结果
治疗经过
预后评估
11. 附件
辅助检查报告
同意书
手术记录
照片资料
注意：
病历应完整填写，字迹清晰，条理分明。
病历应由经治医生签名并注明日期。
病历应妥善保管，定期归档。
