问诊表
个人信息
姓名：
年龄：
性别：
*（电话、电子邮件）：
就诊原因
您希望进行哪些整形手术？
您对手术有什么具体期望？
您是否有特定的审美目标？
您是否有任何现有的身体或医疗状况？
病史
您是否接受过任何先前的整形手术？
您目前正在服用任何药物或补充剂吗？
您是否有任何过敏症？
您是否有任何慢性疾病或健康状况？
生活方式
您吸烟或饮酒吗？
您定期进行体育锻炼吗？
您目前的体重和身高是多少？
心理期望
您对手术的风险和潜在并发症了解多少？
您是否意识到手术后可能需要恢复时间？
您对手术的预期结果感到现实吗？
其他问题
您是否有任何其他问题或疑虑？
您希望在咨询期间讨论什么特定主题？
同意书
我已阅读并理解本问诊表中的所有信息。我已准确提供所有相关信息，并同意外科医生在手术前审查我的病史。
签名：
日期：
整形医院问诊表模板
个人信息
姓名：
年龄：
性别：
职业：
电话号码：
电子邮件*：
健康史
是否有以下疾病史（请勾选）：
心血管疾病
糖尿病
肺部疾病
肝脏疾病
肾脏疾病
其他：
是否有血栓形成史：
是否服用抗凝血药：
是否有吸烟或酗酒习惯：
是否有药物过敏史：
手术史
以前进行过的所有手术（请列出）：
手术日期：
手术类型：
手术结果：
家庭史
家庭中是否有以下疾病史（请勾选）：
心血管疾病
糖尿病
癌症
其他：
心理健康
是否有抑郁症或焦虑症病史：
是否正在接受心理治疗：
是否有*或酗酒问题：
整形目的
您希望进行哪种整形手术：
您对手术结果的期望是什么：
您是否有任何参考图片或示例：
身体状况
您的身高是多少：
您的体重是多少：
您的体型如何：
您是否对抽烟或酗酒：
您是否正在服用任何药物：
期望和目标
您对整形手术的期望是什么：
您希望手术如何改善您的生活质量：
您是否有任何特殊的要求或期望：
其他信息
请提供任何您认为可能与您的整形手术相关的重要信息：
您愿意提供照片吗：是/否
同意条款
我已经仔细阅读并理解了此问诊表的信息。
我同意向整形外科医生提供准确和完整的答案。
我了解整形手术的潜在风险和并发症。
签名：
日期：
抱歉，我不明白你在问什么。请重新表述一下你的问题。
整形医院问诊模板
病历信息
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
既往病史
既往手术史：
既往外伤史：
既往疾病史：
家族史
家族性遗传病：
家族性整形美容手术史：
手术意愿
手术类型：
期望的手术效果：
手术动机：
身体检查
身高：
体重：
体质指数（BMI）：
皮肤类型：
局部解剖结构：
皮肤分析
弹性：
质地：
色素沉着：
皱纹和松弛：
疤痕：
心理评估
手术期望值：
对手术风险和并发症的认识：
术后恢复计划：
心理和情感健康状况：
其他信息
吸烟史：
饮酒史：
药物使用史：
过敏史：
备注
任何其他相关信息或疑虑：
医生签名：
日期：
