种植牙病历模板
患者信息
姓名：
年龄：
性别：
病史：
主诉
种植牙需求的简要描述
既往史
相关口腔疾病史
全身疾病史
用药史
查体
口腔检查：齿列、牙周情况、咬合关系
影像学检查：全景片、CT 或 CBCT
术前模型
诊断
失牙原因
种植牙位置和数量
种植体类型和尺寸
治疗计划
种植体的选择
手术方法
假牙的设计
治疗时间表
手术记录
手术日期
切口设计
种植体植入
缝合材料
术后指导
复查记录
复查时间
术后愈合情况
种植体稳定性
假牙安装情况
并发症记录
术后任何并发症的描述和处理措施
其他
患者的期望值
费用估算
知情同意书
病历记录保存
说明：
种植牙病历模板旨在记录种植牙治疗的所有重要信息，包括患者信息、治疗计划、手术记录、复查记录和并发症记录。该模板应由经过适当培训的*专业人员填写和维护。定期审查和更新病历对于提供持续的患者护理和防止法律*至关重要。
种植牙门诊病历书写规范
病历书写是医疗行为的重要组成部分。规范的病历书写不仅有利于患者诊疗，也对医疗*的处理和医疗质量的评估提供重要依据。
一般原则：
1. 字迹清晰易懂，使用黑色或蓝黑色墨水书写。
2. 病历记载及时准确，反映患者就诊全过程。
3. 病历内容客观，避免主观推断或猜测。
4. 使用规范术语，专有名词写全称，缩略语统一。
5. 病历书写应有逻辑性，条理清晰，层次分明。
具体内容：
1. 基本信息：
患者姓名、性别、年龄、*号码、*。
就诊时间、就诊原因、主诉。
2. 病史采集：
病史询问：既往病史、过敏史、用药史等。
口腔检查：牙列现状、牙周情况、缺失牙位等。
影像学检查：X线、CT等。
3. 诊断：
根据病史采集和检查结果，明确诊断。
使用ICD-10代码进行编码。
4. 治疗计划：
治疗方案的制定。
包括种植体选择、种植位置、修复方案等。
告知患者治疗风险及预后。
5. 治疗实施：
手术日期、术中情况、手术医生等。
种植体置入的位置、尺寸、型号等。
植骨或软组织移植等辅助治疗。
6. 并发症处理：
术后并发症的发生时间、表现、处理措施等。
包括疼痛、肿胀、感染、神经损伤等。
7. 随访：
定期随访时间、检查内容、处理建议等。
记录种植体愈合情况、软组织状况、修复体适应性等。
注意事项：
病历书写内容应真实完整，不得夸大或遗漏。
治疗方案应与患者沟通，获得患者知情同意。
病历应妥善保管，不得随意涂改或销毁。
严格遵守种植牙门诊病历书写规范，有利于保障患者安全，提高医疗质量，促进医疗*的公正处理。
种植牙病历模板填写指南
术前检查
患者姓名、年龄、性别
病史（全身健康状况、口腔疾病史）
口腔检查（缺牙情况、牙槽骨高度和宽度、咬合关系）
X线片检查（牙片、全景片）
其他检查（血常规、生化检查等）
术前设计
种植体数量、位置、型号
植入方式（单颗、多颗、即刻/延期）
牙冠修复方案（材料、颜色、咬合关系）
手术记录
手术日期、时间
手术步骤（*、翻瓣、植入骨结合剂、植入种植体、缝合等）
种植体型号、规格、扭力值
是否使用骨移植或引导再生技术
手术并发症（出血、感染等）
术后护理
口腔卫生指导（刷牙、漱口、使用牙线）
饮食指导（避免辛辣、坚硬食物）
止痛、消炎药物使用
复查时间安排（拆线、观察伤口愈合、种植体评估）
种植体评估
拆线时间、伤口愈合情况
种植体稳定性检查（敲叩、X线片）
植入骨结合剂溶解情况
牙冠修复
取模、制作牙冠
牙冠试戴、咬合调整
牙冠粘固、冠桥修复
长期随访
定期复查（每3-6个月）
口腔卫生评估
种植体稳定性检查
牙冠修复检查
通过遵循以上模板，医生可以详细记录患者的种植牙治疗过程，为诊断、治疗决策和术后管理提供依据。
种植牙病历书写模板
患者信息
姓名：
病历号：
年龄：
性别：
职业：
主诉
因牙齿缺失/松动/疼痛，就诊要求种植牙治疗。
既往史
口腔疾病史：有无*、*、根尖周炎等既往病史。
全身疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等全身疾病史。
药物过敏史：有无对*剂、抗生素等药物过敏史。
吸烟/饮酒史：有无吸烟或饮酒习惯。
检查
口腔检查：缺失牙位、松动程度、牙龈情况、咬合关系。
影像学检查：X线片、CT扫描等，评估骨量、缺失牙位解剖结构。
诊断
牙齿缺失/松动/疼痛。
种植牙适应证。
治疗计划
种植体植入计划：植入部位、型号、术式。
骨移植计划：如有需要。
牙冠修复计划：冠型、材质。
治疗过程
手术日期：
手术方式：
种植体型号：
骨移植材料：
愈合期：
术后随访
术后1周、1月、3月、6月、12月复查。
检查内容：种植体稳定性、愈合情况、牙龈健康。
必要时进行影像学检查。
备注
患者意愿：是否同意治疗计划。
治疗费用：详细费用清单。
告知告知：告知患者种植牙手术可能的风险和并发症。
