种植牙病历本医院要留档吗
种植牙手术是一项复杂且精密的口腔医疗技术，为了保障患者的健康和权益，以及便于医疗*的处理，医院有必要对种植牙病历进行留档保存。
病历留档的必要性
追溯病史：病历记录了患者的治疗过程和相关信息，为后续复诊、治疗或司法鉴定提供依据。
保障患者权益：万一发生医疗*，病历本可以作为患者*的重要证据。
医学研究：病历资料可以为种植牙技术的改进、并发症的预防等医学研究提供 valuable 的数据。
监管执法：医院通过留档病历，可以接受相关部门的检查和监督，保障医疗行为的规范性。
留档原则
完整性：记录内容应包括患者身份信息、病史、诊断、治疗方案、手术过程、术后随访等关键信息。
真实性：医务人员应如实、准确地记录病历，不得造假或涂改。
保密性：患者病历资料属于个人隐私，医院应采取措施保障其保密性。
保管期限：法律规定种植牙病历的保管期限为 15 年，自患者zui后一次就诊之日起计算。
为了保障患者安全、维护医疗秩序，医院必须对种植牙病历进行留档保存。病历留档有利于追溯病史、保障患者权益、推动医学研究和接受监管执法。各级医疗机构应严格遵守病历留档制度，确保病历资料的完整、真实、保密和规范管理。
种植牙门诊病历书写规范
种植牙门诊病历的书写，应遵循科学、真实、准确、完整、规范的原则。具体要求如下：
1. 病历主要内容
病历主要包括：
个人基本资料：患者姓名、性别、年龄、职业、*等。
病史采集：现病史、既往病史、家族史、用药史、过敏史等。
口腔检查：口腔卫生状况、牙周情况、缺失牙情况、牙槽骨状况等。
种植计划：种植牙方案的设计、种植体选择、骨移植计划等。
手术记录：种植手术的时间、术者、*情况、手术步骤、手术中发现的问题和处理经过等。
术后护理记录：患者术后反应、复诊时间、注意事项等。
种植体修复记录：修复体的设计和制作、修复体安装时间、修复体材料等。
2. 书写格式
病历应使用标准病历纸或电子病历*，书写工整、字迹清晰、文字简练、语*确。
3. 时序性
病历记录应遵循时序性原则，按时间顺序记录患者就诊、检查、治疗和恢复的整个过程。
4. 病历修改
病历修改时，应加盖签名章，并在修改处注明修改时间和原因。
5. 病历保存
病历应妥善保存，并根据法律法规的要求进行归档，确保病历的安全和完整性。
规范病历书写，不仅有利于患者病情的追踪和管理，也有助于提高医疗质量和保护患者的合法权益。严格遵守种植牙门诊病历书写规范，是医疗机构保障患者安全和维护自身信誉的重要措施。
种植牙戴牙病历书写步骤：
1. 基本信息
患者姓名、年龄、性别
病史号、就诊日期
2. 主诉
患者对种植牙戴牙的需求和目的
3. 检查结果
口腔检查：包括牙齿缺失情况、牙槽骨高度和宽度、软组织情况等
影像学检查：X线片或CT扫描以评估牙槽骨和周围组织情况
4. 治疗计划
种植体类型和尺寸
种植体数量和位置
假牙种类（如全瓷冠、烤瓷熔附金属冠）
治疗步骤和时间安排
5. 手术记录
种植时间和部位
骨移植或牙槽骨增量术的情况
种植体的稳定性和固定方式
6. 术后护理
术后抗生素、止痛药和消肿药的处方
口腔卫生指导，包括刷牙和使用漱口水
饮食建议和避免吸烟等注意事项
7. 假牙制作和戴入
假牙制作的材料和工艺
假牙戴入时间和方式
咬合关系的调整
8. 复查和维护
定期复查时间和内容，包括检查种植体和假牙情况、口腔卫生状况等
维持性治疗计划，如*和牙周维护
注意事项：
病历书写应准确、规范、完整。
使用医学专业术语，避免使用含糊不清的语言。
病历记录应妥善保存，以便将来参考和追踪。
