种植牙病例书写模板
病例基本信息
姓名：
年龄：
性别：
就诊日期：
病史
主诉：描述患者主诉症状，如牙齿缺失、松动等。
既往病史：包括全身疾病、口腔疾病、种植牙相关治疗等。
家族史：有无种植牙失败家族史或遗传性疾病。
口腔检查
缺牙部位：标明缺牙部位，包括牙位编号。
缺牙原因：记录导致缺牙的原因，如*、外伤等。
邻牙情况：描述邻牙的健康状况、是否有松动、龋损等。
牙槽骨条件：评估牙槽骨高度、厚度、宽度，是否有骨吸收、骨质疏松等。
诊断
诊断：根据检查结果，明确诊断，如缺牙症、牙槽骨吸收等。
种植方案：提出种植牙治疗方案，包括种植体的型号、数量、位置等。
种植牙治疗
术前准备：包括术前检查、消炎抗感染等。
种植术：描述种植术的*作步骤，包括*、切开、骨切备、种植体植入等。
术后处理：包括术后止痛、消肿、抗炎等。
定期复查
复查时间：设定定期复查时间，一般为术后1个月、3个月、6个月等。
复查内容：包括种植体稳定性、牙龈健康、咬合关系等。
注意事项
患者宣教：指导患者术后注意事项，如口腔卫生维护、饮食禁忌等。
定期检查：强调定期检查的重要性，以监测种植牙状况。
风险告知：告知患者种植牙的潜在风险，如种植体失败、牙龈炎症等。
签字盖章
医生签名：
医生盖章：
日期：
种植牙病例书写模板范文
患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
*：
主诉
患者因（部位）牙齿缺失，就诊要求种植修复。
既往病史
口腔疾病：无
全身疾病：无
专科检查
口腔检查：缺失牙位置（部位）牙槽嵴宽（mm）、高（mm），骨质密度（描述）。邻牙无松动、龋坏，牙*。
影像检查：CBCT示缺失牙位置骨量充足，无病变。
诊断
（部位）缺失牙，牙槽嵴骨质条件适宜种植。
治疗计划
种植体植入：选择（直径）x（长度）种植体，植入位置（描述）。
修复体制作：术后（时间）制作（修复体类型）固定修复体。
治疗过程
（日期）：种植体植入术：局部*下，植入（直径）x（长度）种植体，愈合基台。
（日期）：修复体制作：印模后制作（修复体类型）固定修复体，连接种植体。
治疗效果
术后患者无不适，咬合良好，美观效果满意。
影像检查示种植体植入位置良好，骨整合良好。
随访
术后1月：拆线检查，伤口愈合良好。
术后3月：复查，种植体稳定，修复体无松动。
术后半年：复查，种植体骨整合良好，修复体使用正常。
注意事项
术后保持伤口清洁，避免咀嚼硬物。
定期复查，及时发现并处理问题。
维护良好口腔卫生习惯，预防种植体周围炎。
种植牙病例书写模板图片
为了便于种植牙病例的记录和管理，现提供种植牙病例书写模板图片如下。
模板包含以下内容：
患者基本信息（姓名、性别、年龄、*）
就诊时间
主诉
病史（既往病史、用药史、过敏史等）
口腔检查（牙周情况、咬合关系、缺失牙位等）
影像学检查（X光片、CT等）
诊断（种植牙适应证及分期）
治疗计划（种植体选择、手术方式、术后注意事项等）
手术记录（手术日期、术前准备、手术过程、术后处理等）
愈合期观察（种植体稳定性、软组织愈合等）
修复记录（基台选择、修复体制作、就位等）
随访记录（种植牙使用情况、维护计划等）
图片说明：
模板图片为PNG格式，可直接下载保存。图片尺寸为A4纸张大小，适合打印或电子保存。
使用说明：
医生在接诊种植牙患者时，可按照模板内容对病例进行记录。填写完成后，可打印或保存为电子文档，便于后续查阅和管理。
注意事项：
本模板仅供参考，医生可根据实际情况对模板内容进行调整。种植牙病例书写应遵循科学严谨的原则，全面记录患者信息、病情及治疗过程，为后续的治疗和管理提供依据。
种植牙门诊病历书写规范
为提高种植牙门诊病历书写的质量，规范门诊管理，特制定以下病历书写规范：
一、门诊病历基本要求
1. 患者基本信息：必填姓名、年龄、性别、职业、*、*。
2. 就诊信息：必填就诊时间、主诉、病历摘要。
3. 病史采集：包括口腔病史、全身病史、既往史、过敏史等。
4. 口腔检查：包括牙齿检查、牙周检查、咬合检查、全口X线片检查。
5. 治疗方案：包括种植体方案选择、牙冠方案选择、治疗步骤和预计治疗时间。
6. 治疗记录：详细记录每次治疗的日期、内容、用药和注意事项。
7. 患者沟通：记录与患者的沟通内容，包括治疗计划、风险告知和患者同意书。
8. 随访记录：定期随访，记录种植体和修复体的状态，以及患者的主观感受。
二、术前评估
1. 牙槽骨状况：X线片评估牙槽骨宽度、高度和密度。
2. 咬合关系：模型分析和临床检查评估咬合空间和咬合力。
3. 全身健康状况：询问患者全身疾病史，包括糖尿病、心脏病、高血压等。
三、手术记录
1. 手术时间和地点：必填手术日期和手术室名称。
2. 手术医生和助手：必填手术主刀医生和助手姓名。
3. 手术方案：必填种植体植入位置、型号和数量。
4. 手术过程：详细描述手术流程，包括切开、翻瓣、植入种植体、缝合等。
5. 手术并发症：记录术中遇到的任何并发症，如穿孔、出血等。
6. 术后医嘱：告知患者术后注意事项，如止血、抗感染、饮食等。
四、病历保存
1. 病历保存期限：根据国家相关法规，种植牙病历保存期限为15年。
2. 病历保存方式：纸质病历按患者姓名顺序归档，电子病历按患者就诊时间存档。
3. 病历调阅：根据患者的申请，提供病历复印件或查阅权限。
