患者姓名：张三
性别：男
年龄：30岁
入院时间：2023年3月1日
出院时间：2023年3月5日
住院原因：下颌角切除术
病史：
患者自述于2年前因外伤导致右下颌角骨折，经保守治疗后骨折愈合。近期患者感觉右下颌角外形不佳，影响美观，故入院拟行下颌角切除术。
手术经过：
术前检查：患者全身状况良好，无明显异常。术前X线片示右下颌角外形异常。
手术过程：于全身*下，经右下颌缘切口，分离暴露右下颌角。使用骨锯切除部分下颌角。止血，缝合切口。
术后情况：
术后患者生命体征平稳，切口敷料清洁，无红肿渗出。患者下颌活动受限，进食需流质饮食。
术后第1天：患者切口无异常，进食流质饮食。
术后第2天：患者切口愈合良好，开始练习下颌活动。
术后第3天：患者下颌活动逐渐恢复，进食半流质饮食。
术后第4天：患者切口无感染，下颌活动恢复良好，进食软质饮食。
术后第5天：患者切口拆线，术后X线片示下颌角外形良好。患者出院。
出院指导：
1. 切口保持清洁，避免沾水。
2. 进食时注意软质饮食，避免辛辣*性食物。
3. 每日按时服用消炎止痛药。
4. 定期复诊，复查切口愈合情况和下颌活动功能。
整形外科病历通常由以下项目组成：
基本信息：
患者姓名、年龄、性别、职业
就诊日期、就诊方式（初诊/复诊）
主诉（患者陈述的主要不适或症状）
病史：
既往病史（包括全身疾病和整形外科疾病）
家族病史（有无相关疾病家族史）
社会病史（包括生活习惯、嗜好、工作环境等）
体格检查：
一般检查（包括生命体征、营养状况、精神状态等）
局部检查（针对整形外科相关部位的检查，如皮肤、软组织、骨骼、神经等）
辅助检查：
影像学检查（如X光片、CT、MRI等）
实验室检查（如血常规、生化检查等）
病理学检查（如有活检组织）
诊断：
主要诊断（整形外科疾病的明确诊断）
鉴别诊断（排除其他可能疾病）
治疗方案：
手术治疗（如有手术计划，包括手术名称、术式选择、术前准备等）
非手术治疗（包括药物治疗、物理治疗、康复训练等）
随访计划：
复诊时间安排
术后注意事项
预后评估计划
其他：
手术同意书（患者签署的知情同意书）
病情变化记录（术后或治疗期间的病情变化记录）
术后/治疗后照片（如需记录手术或治疗效果）
美容整形外科病历书写模板
个人资料
姓名：
性别：
年龄：
*：
电话号码：
主诉
患者的就诊原因，包括对身体哪些部位不满意或想要改善。
病史
患者的病史，包括任何既往的美容整形手术、过敏史、药物史和吸烟史。
既往史
患者的既往手术史、住院史和任何与美容整形手术相关的既往病史。
职业和社会史
患者的职业、社会活动和心理状况。
身体检查
患者术前身体检查的详细记录，包括面部、身体和任何相关的解剖结构。
手术计划
预期的外科手术，包括手术类型、切口位置和预期结果。
*计划
计划的*类型和术中管理。
手术过程
手术步骤的详细描述，包括使用的技术、切口位置、组织切除和缝合。
手术照片
手术前后的照片，以记录变化和评估结果。
术后护理
术后护理说明，包括疼痛管理、伤口护理和活动*。
随访计划
预定的随访计划，包括术后检查的日期和间隔时间。
其他注意事项
与手术或患者护理相关的任何其他注意事项，例如感染控制措施或患者教育。
使用标准化的病历书写模板可以确保信息的全面性、准确性和一致性，这对于患者的安全和手术的成功结果至关重要。
颌面外科住院病历模板
患者基本信息
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
住院日期：
出院日期：
病史
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：
家族史：
体格检查
全身：
头颈部：
口腔：
颌面部影像学检查：
辅助检查
血常规：
生化检查：
影像学检查：
诊断
主要诊断：
次要诊断：
治疗计划
手术方式：
手术日期：
手术术者：
术后情况
生命体征监测：
伤口换药：
术后并发症：
口腔护理：
饮食安排：
康复治疗：
出院指导
出院时间：
术后复查时间：
注意事项：
药物处方：
复查项目：
其他
护理记录：
医嘱记录：
手术记录：
会诊记录：
