整形美容科病历
基本信息
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
病史
既往史：是否有相关手术或疾病
家族史：是否有相关疾病史
用药史：目前服用的药物
体格检查
整体外观：面部、身体形态
皮肤状况：肤质、有无疤痕或色素沉着
局部检查：待手术部位的评估，包括大小、形状、位置
手术计划
手术类型：详细说明手术内容
麻醉方式：选择全身麻醉或局部麻醉
手术时间：预计手术时长
术后护理：术后护理计划和注意事项
手术记录
手术时间：
手术医生：
手术过程：描述手术步骤和使用的材料
术后情况：麻醉苏醒情况、是否有并发症
术后随访
出院日期：
复查时间：定期复查安排
复查内容：检查伤口愈合、功能恢复等
并发症处理：如有并发症，记录处理措施和预后
注意事项
遵医嘱按时服药
保持伤口清洁，避免感染
避免剧烈活动，防止伤口裂开
定期复查，以便医生及时监测恢复情况
备注
患者知情同意书：记录患者已知晓手术风险和预期效果
手术照片：如有需要，拍摄手术前后照片以供术后评估
其他：记录任何与手术或患者相关的重要信息
美容整形外科病历书写模板
患者信息
姓名
年龄
性别
联系方式（电话、电子邮件）
主诉
患者寻求治疗的原因，例如：
皮肤松弛
皱纹
下巴形状不理想
病史
相关既往病史
药物史，包括剂量和持续时间
过敏史
手术史
吸烟和饮酒史
社会史，包括职业和家庭情况
体格检查
相关区域的详细描述，包括：
皮肤类型和质地
皱纹或疤痕的类型和位置
解剖结构（如脂肪分布、肌肉张力）
诊断
基于主诉、病史和体格检查确定。
诊断应具体，并使用适当的术语。
治疗计划
建议的治疗方案，包括：
手术类型
预期的结果
风险和并发症
恢复时间和指导
手术详情（如 applicable）
手术日期和时间
手术的类型和范围
术中发现
时间和麻酔类型
切口位置和缝合类型
术后护理（如 applicable）
术后护理说明，包括：
伤口护理
药物
活动限制
预约
随访计划
术后随访的计划，包括：
时间间隔
目的
其他
特殊注意事项或警告
患者教育材料
患者签名和同意书
整形美容病历书写基本规范
整形美容病历记录真实、准确、完整，是医疗质量和安全的重要保障。规范病历书写有助于明确医患责任、保障患者安全、提高医疗质量。
一、基本要求
1. 使用标准病历纸，书写工整、清晰、无涂改、无漏项。
2. 使用医学术语准确描述病情，避免使用专业术语或缩写。
3. 使用客观语言，避免主观臆断或情绪化描述。
4. 按时间顺序记录病历，包括患者就诊情况、检查结果、治疗方案和效果。
二、病史书写
1. 基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、联系方式。
2. 病史摘要：简述患者主诉、既往病史、外伤史、手术史。
3. 现病史：详细记录患者就诊原因、症状、体征、发病时间和经过。
4. 既往病史：记录患者既往患过的疾病、治疗情况和预后。
5. 家族史：记录患者家族中是否有相关疾病史。
6. 个人史：包括患者生活习惯、职业暴露、吸烟史、饮酒史等。
三、检查记录
1. 体格检查：记录患者的体质、皮肤、肌肉、骨骼、淋巴结等检查情况。
2. 影像学检查：记录X线、CT、MRI等检查结果。
3. 实验室检查：记录血常规、生化、凝血等检查结果。
四、诊断及治疗
1. 诊断：根据检查结果和患者病史，明确患者的疾病诊断。
2. 治疗方案：详细描述治疗方案，包括手术、药物治疗和术后护理。
3. 治疗效果：记录治疗后患者恢复情况和预后。
五、知情同意
1. 记录患者已充分了解手术风险、并发症和预期效果。
2. 患者签名或按手印确认其同意接受手术。
六、术中记录
1. 记录手术日期、时间、手术医生、麻醉师。
2. 描述手术过程、用时、切口位置、植入物型号。
3. 记录手术中出现的意外情况、并发症和处理措施。
七、术后记录
1. 记录患者术后恢复情况、疼痛程度、并发症和处理措施。
2. 记录换药、拆线、复查等术后护理记录。
八、注意事项
1. 病历应及时书写，不能拖延。
2. 病历应由主治医师亲自书写，不能代写。
3. 病历应保存至少15年，便于查阅和追溯。
整形美容科病历书写模板
通用信息
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
手术日期：
主治医师：
病史
主诉：患者的就诊原因。
现病史：手术部位的症状、体征和病程。
既往史：与手术相关的既往病史。
家族史：与手术相关的家族病史。
社会史：吸烟、饮酒、用药等影响手术的社会因素。
体格检查
一般情况：身高、体重、脉搏、血压、呼吸。
局部检查：手术部位的体征、触诊、测量。
辅助检查
麻醉评估：评估患者的麻醉风险。
影像学检查：X 线、CT、MRI 等影像学检查。
实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等检查。
手术计划
手术方案：选择的手术类型和方法。
手术目标：预期的手术效果。
术前准备：包括术前用药、饮食、护理等。
手术记录
手术过程：记录手术步骤、用时、切口、缝合等细节。
术中所见：记录术中观察到的情况和处理方法。
术中并发症：记录并处理术中发生的并发症。
术后记录
术后护理：包括伤口换药、止痛、抗生素应用等。
术后并发症：记录并处理术后发生的并发症。
患者教育：指导患者术后恢复和护理。
出院小结
出院日期：
手术效果：评估手术的疗效和患者满意度。
出院指导：包括术后护理、复查时间等。
随访计划：安排定期随访以监测患者恢复和效果。
