整形美容科病历
基本信息
姓名:
性别:
年龄:
就诊日期:
主诉:
病史
既往史:是否有相关手术或疾病
家族史:是否有相关疾病史
用药史:目前服用的药物
体格检查
整体外观:面部、身体形态
皮肤状况:肤质、有无疤痕或色素沉着
局部检查:待手术部位的评估,包括大小、形状、位置
手术计划
手术类型:详细说明手术内容
麻醉方式:选择全身麻醉或局部麻醉
手术时间:预计手术时长
术后护理:术后护理计划和注意事项
手术记录
手术时间:
手术医生:
手术过程:描述手术步骤和使用的材料
术后情况:麻醉苏醒情况、是否有并发症
术后随访
出院日期:
复查时间:定期复查安排
复查内容:检查伤口愈合、功能恢复等
并发症处理:如有并发症,记录处理措施和预后
注意事项
遵医嘱按时服药
保持伤口清洁,避免感染
避免剧烈活动,防止伤口裂开
定期复查,以便医生及时监测恢复情况
备注
患者知情同意书:记录患者已知晓手术风险和预期效果
手术照片:如有需要,拍摄手术前后照片以供术后评估
其他:记录任何与手术或患者相关的重要信息
美容整形外科病历书写模板
患者信息
姓名
年龄
性别
联系方式(电话、电子邮件)
主诉
患者寻求治疗的原因,例如:
皮肤松弛
皱纹
下巴形状不理想
病史
相关既往病史
药物史,包括剂量和持续时间
过敏史
手术史
吸烟和饮酒史
社会史,包括职业和家庭情况
体格检查
相关区域的详细描述,包括:
皮肤类型和质地
皱纹或疤痕的类型和位置
解剖结构(如脂肪分布、肌肉张力)
诊断
基于主诉、病史和体格检查确定。
诊断应具体,并使用适当的术语。
治疗计划
建议的治疗方案,包括:
手术类型
预期的结果
风险和并发症
恢复时间和指导
手术详情(如 applicable)
手术日期和时间
手术的类型和范围
术中发现
时间和麻酔类型
切口位置和缝合类型
术后护理(如 applicable)
术后护理说明,包括:
伤口护理
药物
活动限制
预约
随访计划
术后随访的计划,包括:
时间间隔
目的
其他
特殊注意事项或警告
患者教育材料
患者签名和同意书
整形美容病历书写基本规范
整形美容病历记录真实、准确、完整,是医疗质量和安全的重要保障。规范病历书写有助于明确医患责任、保障患者安全、提高医疗质量。
一、基本要求
1. 使用标准病历纸,书写工整、清晰、无涂改、无漏项。
2. 使用医学术语准确描述病情,避免使用专业术语或缩写。
3. 使用客观语言,避免主观臆断或情绪化描述。
4. 按时间顺序记录病历,包括患者就诊情况、检查结果、治疗方案和效果。
二、病史书写
1. 基本信息:包括患者姓名、年龄、性别、职业、联系方式。
2. 病史摘要:简述患者主诉、既往病史、外伤史、手术史。
3. 现病史:详细记录患者就诊原因、症状、体征、发病时间和经过。
4. 既往病史:记录患者既往患过的疾病、治疗情况和预后。
5. 家族史:记录患者家族中是否有相关疾病史。
6. 个人史:包括患者生活习惯、职业暴露、吸烟史、饮酒史等。
三、检查记录
1. 体格检查:记录患者的体质、皮肤、肌肉、骨骼、淋巴结等检查情况。
2. 影像学检查:记录X线、CT、MRI等检查结果。
3. 实验室检查:记录血常规、生化、凝血等检查结果。
四、诊断及治疗
1. 诊断:根据检查结果和患者病史,明确患者的疾病诊断。
2. 治疗方案:详细描述治疗方案,包括手术、药物治疗和术后护理。
3. 治疗效果:记录治疗后患者恢复情况和预后。
五、知情同意
1. 记录患者已充分了解手术风险、并发症和预期效果。
2. 患者签名或按手印确认其同意接受手术。
六、术中记录
1. 记录手术日期、时间、手术医生、麻醉师。
2. 描述手术过程、用时、切口位置、植入物型号。
3. 记录手术中出现的意外情况、并发症和处理措施。
七、术后记录
1. 记录患者术后恢复情况、疼痛程度、并发症和处理措施。
2. 记录换药、拆线、复查等术后护理记录。
八、注意事项
1. 病历应及时书写,不能拖延。
2. 病历应由主治医师亲自书写,不能代写。
3. 病历应保存至少15年,便于查阅和追溯。
整形美容科病历书写模板
通用信息
姓名:
年龄:
性别:
病历号:
手术日期:
主治医师:
病史
主诉:患者的就诊原因。
现病史:手术部位的症状、体征和病程。
既往史:与手术相关的既往病史。
家族史:与手术相关的家族病史。
社会史:吸烟、饮酒、用药等影响手术的社会因素。
体格检查
一般情况:身高、体重、脉搏、血压、呼吸。
局部检查:手术部位的体征、触诊、测量。
辅助检查
麻醉评估:评估患者的麻醉风险。
影像学检查:X 线、CT、MRI 等影像学检查。
实验室检查:血常规、凝血功能、肝肾功能等检查。
手术计划
手术方案:选择的手术类型和方法。
手术目标:预期的手术效果。
术前准备:包括术前用药、饮食、护理等。
手术记录
手术过程:记录手术步骤、用时、切口、缝合等细节。
术中所见:记录术中观察到的情况和处理方法。
术中并发症:记录并处理术中发生的并发症。
术后记录
术后护理:包括伤口换药、止痛、抗生素应用等。
术后并发症:记录并处理术后发生的并发症。
患者教育:指导患者术后恢复和护理。
出院小结
出院日期:
手术效果:评估手术的疗效和患者满意度。
出院指导:包括术后护理、复查时间等。
随访计划:安排定期随访以监测患者恢复和效果。