种植牙门诊病历书写规范
一、病历书写原则
真实、准确、完整、规范
使用医学术语，避免歧义
字迹工整清晰，不得涂改或撕毁
二、门诊病历结构
1. 患者基本信息：姓名、年龄、性别、职业、联系方式
2. 初诊情况：主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查
3. 专业检查：口腔检查、影像学检查、其他相关检查
4. 诊断：主诊断、次诊断
5. 治疗计划：手术方案、手术时间安排
6. 手术记录：手术日期、时间、麻醉方式、手术过程及并发症
7. 术后随访：定期复查、并发症处理、术后指导
三、书写要求
1. 主诉：患者就诊的原因，用患者原话记录
2. 现病史：病程、症状、持续时间、治疗经过
3. 既往史：重要的全身和口腔疾病史
4. 家族史：相关疾病的家族史
5. 体格检查：全身和口腔体征
6. 口腔检查：牙齿缺失情况、牙周状况、咬合关系
7. 影像学检查：相关的X线或CT检查
8. 诊断：根据检查结果明确诊断
9. 治疗计划：手术方式、植入体类型、手术时间
10. 手术记录：详细描述手术过程，包括麻醉方式、切口、植入体植入、缝合方式
11. 术后随访：定期复查时间、复查内容、并发症处理方法
四、注意事项
病历应及时书写，不得拖延
书写过程中应保持客观、公正的态度
病历属于医疗档案，应妥善保存，不得泄露患者隐私
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