隆胸术前诊断证明
患者姓名： [患者姓名]
*号： [*号]
出生日期： [出生日期]
手术日期： [手术日期]
病史：
患者无明显*疾病病史。自述两侧*发育*，*及*形态正常。
体格检查：
一般查体：无明显异常。
*检查：
两侧*大小不一，右侧*发育较左侧小。
乳腺组织较少，触诊无明显肿块或压痛。
*及*位置正常，无凹陷或隆起。
辅助检查：
乳腺彩超：未见明显异常。
钼靶检查：未见异常钙化灶或肿块。
诊断：
两侧*发育*
手术适应证：
患者自愿申请，符合隆胸手术指征。
术前注意事项：
手术前禁止吸烟及饮酒。
术前一天晚上开始空腹。
手术前一日洗澡，清洁皮肤。
术前备好相关耗材及术后所需药品。
手术计划：
拟行自体脂肪移植隆胸手术。
告知患者：
手术方法、*方案、手术风险及并发症等相关内容。
患者已充分了解并签署了知情同意书。
日期： [日期]
签名： [主治医师签名]
隆胸术前诊断书
患者姓名：[患者全名]
性别：[男性/女性]
年龄：[年龄]
病史：
患者自述，[症状描述]。经查体，发现[体征描述]。考虑[疾病诊断]。
术前评估：
经[影像学检查]，显示[影像学检查结果]。
[实验室检查]显示：
[检查项目]： [结果]
[检查项目]： [结果]
[检查项目]： [结果]
既往史：
无[相关疾病]病史。
家族史：
无[相关疾病]家族史。
过敏史：
无药物或其他物质过敏史。
体格检查：
身高：[身高] cm
体重：[体重] kg
胸围：[胸围] cm
*大小：[*大小]
*位置：[*位置]
乳腺检查：
乳腺无肿块或结节
*无溢液
心脏检查：
心脏无异常听诊
血压：[血压] mmHg
肺部检查：
肺部无异常听诊
胸片显示[胸片结果]
患者符合[隆胸手术]的术前诊断标准。建议行[隆胸手术]治疗。
主治医师签名：[主治医师姓名]
日期：[日期]
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