整形美容病历书写基本规范
一、基本原则
真实、准确、完整、客观
及时书写，书写工整，字迹清晰
使用规范用语，避免使用含糊不清的措辞
遵守保密原则
二、病历内容
1. 基本信息
患者姓名、性别、年龄、职业、就诊日期
病史类型（初诊、复诊、会诊）
2. 病史记录
主要症状和发病经过
既往病史、治疗史
过敏史、药物史
整形目的和期望
3. 体格检查
全身检查、局部查体
畸形、肿块、疤痕等相关部位的详细描述
4. 辅助检查
影像学检查、实验室检查等结果
5. 诊断
明确的整形美容诊断
6. 治疗计划
手术方案、麻醉方式
术前准备、术中注意事项
术后护理、复诊时间
7. 术中记录
手术日期、时间
手术操作者、助手
麻醉情况、切口位置
手术过程、用药情况
8. 术后记录
术后恢复情况、并发症
伤口处理、换药情况
复诊检查结果
9. 出院记录
出院时间、情况
复诊时间、注意事项
三、用语规范
使用专业术语，避免使用专业外用语
术语要规范统一，避免使用自创术语
使用缩写时，须在首次出现时标注全称
避免使用模棱两可的语言，如"大概"、"可能"等
四、书写要求
文书纸使用统一格式
病历书写要工整、清晰
避免涂改、增删，如有修改须加盖签名
医师签名、时间要完整
遵循以上规范，有助于提高整形美容病历书写的质量，为临床诊断、治疗和科研提供可靠的依据。
整形美容病历书写基本规范要求
整形美容病历是记录患者就诊、诊断、治疗和康复全过程的重要医疗文件，具有重要的法律效力。为了保证病历书写质量，保障患者就医安全，特制定整形美容病历书写基本规范要求：
一、一般要求
1. 病历书写应采用规范的汉字，字迹清晰，书写完整，不得涂改、撕毁。
2. 病历应连续书写，不得留有空白，如遇特殊情况需留白时，应注明原因。
3. 病历应按时间顺序记录，不得倒叙、补记或伪造。
4. 病历应由经培训合格的医务人员书写，不得代写、伪写。
二、内容要求
1. 主诉
记录患者就诊的主要原因和症状，应准确、简洁。
2. 现病史
详细记录疾病的起病、经过、治疗情况及效果。
3. 体检
记录患者的体格检查、辅助检查和影像学检查结果。
4. 辅助检查
记录患者接受的辅助检查类型、结果及解释。
5. 诊断
根据病史、体检和辅助检查结果，做出明确的诊断。
6. 治疗计划
详细记录治疗方案、治疗目的、治疗方法、用药情况和注意事项。
7. 病程记录
每日记录患者的病情变化、治疗情况、护理措施和健康教育等。
8. 出院小结
记录患者住院期间的病情经过、治疗效果、出院指导和随访计划。
三、其他要求
1. 病历书写应使用规范的病历格式和术语。
2. 病历中应使用患者的真实姓名和病历号。
3. 病历应经主治医师签名确认。
4. 病历应妥善保存，不得擅自销毁或泄露。
以上基本规范要求适用于整形美容临床各科室的病历书写，旨在保障患者就医安全，维护患者权益，提高医疗质量。
