种植牙病历卡
种植牙病历卡是记录患者种植牙治疗全过程的重要文档，其中包括以下信息：
患者基本信息
姓名：
出生日期：
性别：
职业：
*：
牙齿情况
缺失牙位：
邻牙情况：
牙*状况：
咬合关系：
种植体信息
植入日期：
植入位置：
植入型号：
植入医生：
修复体信息
修复体类型：
修复体材质：
修复体设计：
修复体医生：
治疗日志
术前检查和评估：
种植体植入手术：
修复体制作和安装：
维护和随访：
影像资料
X 光片：记录种植体植入前后情况
CT 影像：显示种植*置和骨质情况
其他信息
既往病史：可能影响种植牙治疗
治疗同意书：患者了解并同意治疗
预后评估：种植牙的长期预期效果
种植牙病历卡是患者和医生的重要沟通工具，有助于制定个性化的治疗计划、监测治疗进度和评估治疗效果。它还为患者提供有关其种植牙维护和保健的详细记录，确保种植牙的长期成功。
种植牙门诊病历书写规范
一、总体要求
病历书写应规范、准确、完整、及时。
字迹工整清晰，使用标准医学术语。
术语书写规范，大小写、标点符号正确使用。
病历中不得出现臆测、猜测或个人主观意见。
二、病历内容
1. 基本信息
患者姓名、性别、年龄、职业、*
就诊日期、就诊原因
病史、既往史、检查、诊断
2. 治疗计划
检查结果分析
治疗方案选择，包括手术方案、*方案、修复方案
预期治疗效果、风险评估
3. 治疗过程
手术*作过程详细描述，包括手术部位、植入体*、植入体数量、手术时间
术中影像学资料记录
*管理情况
术后护理指导
4. 术后随访
术后定期随访时间点
随访检查内容，包括创口愈合、植入体稳定性、修复体情况
患者主诉、客观检查结果
随访处理措施
5. 影像学资料
术前、术中、术后影像学资料，包括X线片、CT、CBCT
三、书写规范
1. 语言规范
使用标准医学汉语，避免口语化或方言术语。
术语书写准确，大小写、标点符号正确使用。
2. 时间规范
时间记录以24小时制表示，精确到分钟。
就诊时间、手术时间、随访时间等应详细记录。
3. 数量规范
数量记录使用*数字，小数点后保留相应位数。
计量单位书写规范，如mm、cm、ml等。
4. 签名核对
每页病历均应有医生签名、日期。
术后影像学资料应有*作者签名、日期。
种植牙病历卡填写指南
一、个人信息
1. 姓名：患者姓名
2. 年龄：患者年龄
3. 性别：患者性别
4. *：患者联系*
5. *：电话号码或电子邮件*
二、就诊信息
1. 就诊日期：本次就诊的日期
2. 主诉：患者的就诊原因
3. 病史：患者的既往病史，包括全身疾病和口腔疾病
4. 检查：口腔检查情况，包括牙齿、牙龈、牙周组织等
5. 诊断：根据检查结果对患者病情进行诊断
三、种植牙计划
1. 植体类型：选择的植体类型和品牌
2. 植入位置：植体植入的具*置
3. 植入方案：植入手术的计划和步骤
4. 预计治疗时间：种植牙治疗的预计完成时间
四、术前注意事项
1. 术前检查：患者术前需要进行的检查，例如血液检查、影像学检查等
2. 术前准备：患者术前需要做的准备，例如戒烟、控制血糖等
3. 术前告知：告知患者手术相关的风险和注意事项
五、手术过程
1. 手术日期：植入手术的日期
2. 手术医生：进行手术的医生姓名
3. 手术记录：手术过程的详细记录，包括植体植入部位、植入深度、植入方式等
六、术后随访
1. 术后复查时间：患者术后复查的时间安排
2. 术后指导：术后患者需要遵循的指导，例如服药、饮食、口腔卫生等
3. 术后并发症监测：术后密切监测患者是否存在并发症，如感染、出血、疼痛等
七、注意事项
1. 病历卡由主诊医生负责填写，字迹清晰、内容完整
2. 病历卡应真实、准确地记录患者的就诊情况和治疗过程
3. 病历卡应妥善保存，作为患者就诊记录和治疗依据
