整形病历书写应遵循以下原则：
客观性：记录客观事实，避免主观臆断和个人看法。
准确性：使用准确的医学术语，确保信息的准确性和可靠性。
全面性：涵盖患者的病情史、检查结果、手术前评估、手术过程和术后経過。
及时性：及时记录患者情况，确保信息是zui新的和准确的。
内容包括：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、*等。
2. 病史：包括症状、病程、既往病史、药物过敏史等。
3. 体格检查：包括全身检查和局部检查结果。
4. 辅助检查：如影像学检查、实验室检查等结果。
5. 手术前评估：包括对患者的身体状况、心理状态和手术风险的评估。
6. 手术过程：详细记录手术步骤、使用的*方式、手术时间等。
7. 术后経過：记录患者术后生命体征、疼痛情况、伤口愈合情况等。
8. 并发症：如有并发症发生，应详细记录发生时间、症状、处理措施等。
9. 护理计划：制定详细的术后护理计划，包括伤口护理、疼痛管理、活动*等。
病历书写应清晰易读，使用医学缩写时应遵循标准化的缩写规范。还需要注意患者隐私的保护，避免记录不必要的个人信息。
整形手术病历书写需要由主诊医生负责。术前，主诊医生应详细记录患者的基本信息、病史、检查结果、手术方案和知情同意书。术中，主诊医生应详细记录手术过程、手术时间、所用材料、手术并发症和术后处理。术后，主诊医生应记录患者的恢复情况、并发症、用药情况、复诊安排和随访建议。
主诊医生亲自书写病历具有重要意义。它可以确保病历的准确性和完整性。主诊医生对患者的病情和手术过程zui为了解，由其书写病历可以避免信息的遗漏和失真。它有利于术后随访和责任追溯。详细的病历记录可以为后续的诊断和治疗提供重要依据，也能在必要时为责任追溯提供可靠的材料。
一些整形机构出于成本考虑，将病历书写工作委托给*或其他医务人员。这种做法存在较大风险。如果主诊医生不是病历的主要书写者，就可能出现信息不全、书写不规范、责任难以确认等问题，不利于患者的术后康复和权益保障。
因此，整形手术病历书写必须由主诊医生亲自完成。这是对患者健康和权益的保障，也是规范医疗行为的必然要求。医疗机构和整形医生应高度重视病历书写工作，确保病历的真实、完整和规范，为患者的安全和医疗质量的提升提供有力支撑。
整形病历书写规范 2023
术前病史
患者基本信息（姓名、年龄、性别、职业）
主要症状及病史
既往病史、手术史
目前治疗情况
患者期望
体格检查
一般检查
局部检查（包括*、形态、皮肤、局部组织、功能）
影像学检查结果
手术指征
详细阐述手术的必要性和可行性
明确手术目标
手术计划
手术名称
手术时间和地点
*方式
手术切口
手术步骤
预期手术时间和术中风险
手术记录
手术中所见
手术*作细节
手术时间
出血量
标本处理
术中并发症及处理
术后経過
术后疼痛程度
伤口敷料情况
引流液引流情况
患者生命体征
术后并发症及处理
患者心理状态
出院记录
病情摘要
出院诊断
术后注意事项及随访计划
患者沟通及同意
书写原则
客观真实、详细完整
使用医学规范术语
书写清晰、字迹端正
术后定期记录経過，及时反映患者术后康复情况
病历书写须由经过培训的医务人员完成
遵守整形病历书写规范有利于规范整形手术*作，保障患者安全，提高医疗质量和避免*。
整形手术病历书写模板
一、一般资料
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
4. 职业
5. *
二、就诊信息
1. 就诊日期
2. 就诊原因
3. 既往病史
4. 过敏史
5. 用药史
三、体格检查
1. 全身检查
2. 局部检查（包括手术部位的详细描述）
四、辅助检查
1. 影像学检查：如X光、CT、MRI
2. 血液检查：如血常规、生化检查
3. 其他相关检查
五、手术计划
1. 手术名称
2. 手术目的
3. 手术方式
4. 手术部位
5. 预计手术时间
6. *方式
7. 并发症告知
六、手术记录
1. 手术时间
2. 术者
3. *医
4. 术中发现
5. 手术步骤
6. 手术切口
7. 引流管/伤口敷料
8. 术中并发症处理
七、术后管理
1. 术后镇痛
2. 抗生素使用
3. 伤口换药
4. 活动*
5. 复查时间
八、注意事项
1. 切口护理
2. 活动*
3. 营养建议
4. 并发症的征兆和就医时机
5. 心理支持
九、医嘱
1. 口服药物
2. 外用药物
3. 复查时间和注意事项
十、签字
1. 患者签名
2. 医师签名
